اطلاعات مورد نیاز بیمه گزاران محترم طرف قراردادشرکت“بیمه پارسیان” در خصوص بیمه درمان تکمیلی

الف) استفاده کنندگان از خدمات:
1- كاركنان شرکت بیمه‌گزار به عنوان سرپرست خانواده، همسر دائمي، فرزندان و ساير افراد تحت تكفل كه به تبع بيمه شده اصلي داراي پوشش تامين اجتماعي یا سایر بیمه‌گران به‌عنوان بیمه‌گر اول باشند.
1-1 فرزندان پسر حداكثر تا سن 20 سال تمام و در مورد دانشجويان با ارئه گواهي اشتغال به تحصيل حداكثر تا 25 سال تمام و دانشجويان دكتري تا سن 26 سال تمام.
2-1- فرزندان دختر به شرط نداشتن همسر و عدم اشتغال.
2-شوهر و فرزندان خانم‌هاي شاغل (اعم از تحت تكفل يا غير تحت تكفل)
3-پدر و مادر غیر تحت تکفل
توجه: افراد رديف 2 و 3 فقط در ابتداي قرارداد و يا هم زمان با اضافه شدن بيمه‌شده اصلي جديد الاستخدام با پرداخت حق بیمه و اعلام به بیمه‌گزار (شرکت متبوع) مي‌توانند تحت پوشش بيمه درمان تكميلي قرار گيرند.
ب ) روش استفاده از خدمات :
صدور معرفی نامه :
به منظور پوشش بخش اعظم هزینه در موارد بستری یا اقدامات تشخیصی ، بیمه شدگان محترم می توانند از معرفی نامه صادر شده استفاده نمایند .
• مدارك لازم جهت صدور معرفي‌نامه بستري برای بیمارستان‌های طرف قرارداد با بیمه پارسیان :
1- دستور بستري توسط پزشك معالج شامل: علت بستري، نوع درمان، تاريخ بستري، ممهور به مهر و امضای پزشك ،کپی دفترچه تامین اجتماعی بیمارو بیمه شده اصلی
• براي معرفي نامه رفع عيوب انكساري(ليزيك)برگه كامپيوتري مشخص کننده شماره چشم
• مدارك لازم جهت صدور معرفي‌نامه اقدامات تشخیصی (اسكن- MRI) براي مراکز طرف قرارداد :
1- دستور پزشك متخصص معالج شامل نوع خدمت كه ممهور به مهر و امضاي پزشك معالج باشد به همراه کپی دفترچه تامین اجتماعی بیمار و بیمه شده اصلی .

توضیح :
صدور معرفی نامه بستری بیمه پارسیان در مراکز شرکت کارگزاری بیمه سایپا شامل :
1- شعبه میرداماد(خیابان نفت شمالی –نبش کوچه شهید صفویان(روبروی کوچه ششم )-ساختمان سایان –طبقه همکف )
2- شعبه سایپا یدک –کیلومتر 17 جاده مخصوص کرج –خیابان دارو پخش –شرکت سایپا یدک –واحد ایمنی و بهداشت از شنبه تا چهارشنبه انجام می گیرد.

لازم بذکر است پنج شنبه ها صدور معرفی نامه در مرکز فوق الذکر از ساعت 8 الی 14 می باشد و در ایام تعطیلات رسمی موجود در طول هفته از ساعت 9 الی 13 می باشد.

**در تمامی روزهای هفته بیمه شدگان محترم می توانند به شعبه بیمه پارسیان (واقع در تهران –خیابان ولیعصر –بالاتر از بلوار میرداماد –خیابان قبادیان غربی-پلاک 22) در ساعات اداری مراجعه نمایند.

 نکات مهم :
* در صورتی که بیمه شده قبل از بستری نیاز به گرفتن مجوز از پزشک معتمد بیمه گر داشته باشدمیبایست با هماهنگی نماینده آن شرکت زمان تاییدیه گرفتن مشخص گردد.
در صورتی که بیمه شده برای موارد بیمارستانی و پاراکلینیکی (ام آر آی ، سی تی اسکن ،سی تی آنژیوگرافی و…………..) از معرفی نامه شرکت بیمه گر استفاده نماید میبایست بعد از انجام کار مفاصاحساب (فاکتور یا صورتحساب ) مرکز انجام دهنده را که در آن سهم پرداختی بیمه گر مشخص شده به نماینده شرکت خود تحویل دهد تا به شرکت بیمه گر ارسال شود در غیر این صورت پرونده بیمه شده در سیستم وب بیمه گر باز مانده و بیمه شده قادر به دریافت هزینه خسارتهای آتی نخواهد بود
***در صورتی که سهم بیمه گر اول به صورت مشخص در صورتحساب مرکز درمانی درج نشده باشد فرانشیز مندرج در قرارداد در پرداختی بیمار اعمال می گردد.

• از آنجا كه در بیمارستان‌های طرف قرارداد در صورت عدم ارائه معرفی‌نامه بیمارستانی، هزينه با تعرفه آزاد محاسبه مي گردد، لذا به منظور تقليل سهم هزينه هاي درمان بيمه شدگان محترم به حداقل ممكن، شايسته است جهت درمان با اخذ معرفي‌نامه از شركت کارگزاری بیمه سایپا به مراكز درماني طرف قرارداد با اين شركت مراجعه فرماييد.
• لیست مراکز طرف قرارداد با بیمه پارسیان در سایت parsianinsurance.com” ” یا parsian-bimeh.ir موجود میباشد.
• لطفاً به کارکنان محترم آن شرکت اطلاع رسانی فرمایید تا هنگام نیاز به بستری ، فهرست یاد شده را ملاحظه و پس از آن با پزشک معالج خود هماهنگی نمایند .

** در صورت بستری در بیمارستانهای غیر طرف قرارداد ، لازم است بیمه شده نسبت به دریافت سهم بیمه گر اول اقدام نموده و سپس کپی برابر اصل مدارک ذکر شده را به همراه تاییدیه پرداخت سهم بیمه گر اول ارایه نماید . لازم به ذکر است در صورت ارایه اصل مدارک ، امکان عودت آن به منظور بازیافت هزینه از بیمه گر اول میسر نخواهد بود .
• در صورت نیاز به بستری در شهرستان‌ها :
• بیمه شده به شعبه بیمه پارسیان در شهرستان خود مراجعه می نماید و شعبه مربوطه ضمن هماهنگی با دفتر تهران معرفی نامه را در اختیار بیمه شده قرار می دهد.
• در موارد تعطیلات رسمی و تعطیلات پيش‌بيني نشده (مانند بارندگي‌ها، آلودگي هوا و…) امکان مراجعه به مدیریت بیمه های اشخاص بيمه پارسیان ، واقع در تهران –خیابان ولیعصر –بالاتر از بلوار میرداماد –خیابان قبادیان غربی-پلاک 22 جهت دریافت معرفینامه وجود دارد. ، در این موارد لازم است كارت ملی ، کارت پرسنلی معتبر و مدارك اشاره شده جهت صدور معرفي‌نامه بیمارستانی به بیمه پارسیان ارایه شود.

• در موارد اورژانس که امکان دریافت معرفی نامه بیمارستانی، قبل از بستری وجود ندارد، لازم است بیمه شده در اولین فرصت پس از بستری، جهت دریافت معرفینامه اقدام نماید.
• در موارد زايمان ارائه كپي کارت ملی وصفحه دوم شناسنامه زوجین ضروري است.
• در موردD&C یا کورتاژ درماني ارائه گزارش سونوگرافي الزامي است.
• در موارد اعمال جراحي انحراف بيني ارائه عكس راديوگرافي يا كپي گزارش سي‌تي‌اسكن قبل از عمل الزامي است.در مورد درمان خر خر ،ارائه گزارش سونوگرافی یا گزارش تست خواب ضروری است.

• تاريخ مراجعه براي گرفتن معرفي‌نامه حداکثر 1 الی 2 روز قبل از تاريخ بستري مي‌باشد.
معرفي‌نامه صادره بیمه پارسیان جهت خدمات بستري و سرپايي از تاريخ صدور به مدت 3 روز اعتبار دارد.

• در خصوص موارد زیر لزوم هماهنگي با شرکت کارگزاری و اخذ مجوز از پزشك معتمد بيمه‌گر قبل از بستري وجود دارد :
– انواع فتق‌هاي شكمي و نافي
– لیزیک چشم
-بای پس معده
-بیماریهای روانی

– اعمال جراحي كه علاوه بر جنبه درماني جنبه زيبایي نيز داشته باشد، مانند: بلفاروپلاستي، انحراف بيني، ژنوواروم، برداشتن اسكار از جمله اسكار سوختگي و ساير اعمال ترميمي
 پرداخت هزینه اقدامات درمانی :
در این حالت بیمه شدگان هزینه اقدامات درمانی را شخصاً پرداخت نموده و پس از آن مدارک مربوطه را ، منطبق با موارد مندرج در جدول پیوست شماره یک ، به شرکت خود تحویل می دهند. بیمه گذار محترم نیز اقدامات زیر را انجام می دهد:
1-فایلهای اطلاعاتی مدارک را از طریق نرم افزار خسارت درمان شرکت کارگزاری آماده می نماید.
2-پاکتها بسته بندی شده و نوع هزینه (بیمارستانی ، دارویی یا پاراکلینیکی ) بروی پاکت درج شود .
3- پاکتها به همراه نامه اداری تهیه شده بر اساس فرمت شماره سه ، به دبیرخانه شرکت کارگزاری بیمه سایپا ، به آدرس زیر ، تحویل داده و رسید اخذ شود . زمان دریافت مدارک ، روز های شنبه تا چهارشنبه ، به جز تعطیلات رسمی ، از ساعت 8 صبح تا 12 ظهر می باشد .
آدرس دبیرخانه : کیلومتر یازده جاده مخصوص کرج – جنب پارس الکتریک – اداره بازاریابی و فروش سایپا – ساختمان شماره دو – طبقه دوم –شرکت کارگزاری سایپا-واحد دبیرخانه –تلفن 87142745
توضیح یک : پاسخگویی شرکت کارگزاری درخصوص مدارک هزینه منوط به دراختیار داشتن رسید مربوطه است .
توضیح دو : رسید ارایه شده صرفاً تایید کننده تعدادپاکت های دریافتی است و تطبیق مدارک با فهرست ارسالی ، پس از بازکردن پاکت توسط کارشناس ارزیابی کننده ( حداکثر ظرف مدت پانزده روز پس از دریافت مدارک توسط دبیرخانه ) انجام می شود.

نحوه ارزیابی مدارک و رفع مغایرت ها :
الف – پس از دریافت مدارک ، پاکتها به کارشناسان ارزیابی کننده تحویل داده می شد . کارشناسان مربوطه پس از باز کردن پاکت ها ، ابتدا لیست ارسالی را با مدارک موجود در پاکت تطبیق داده و در صورت مغایرت ، موضوع را به رابط شرکت مربوطه اعلام می کنند . ( حداکثر ظرف مدت ده روز از زمان دریافت مدارک توسط دبیرخانه )
ب- پس از انجام مراحل بررسی و تعیین مبالغ قابل پرداخت به بیمه شدگان ، نامه رسمی شرکت کارگزاری در خصوص پرداخت هزینه اسناد به همراه برگه پرداخت مبلغ ( چک یا حواله واریز) به شرکت مربوطه ارسال می شود .
ج – پس از ارسال نامه شرکت کارگزاری که شامل مبلغ قابل پرداخت به بیمه شدگان می باشد ، شرکت مربوطه می تواند ظرف مدت حداکثر یک ماه ، مغایرت های احتمالی را رسماً و بر اساس فرمت شماره چهار ، به شرکت کارگزاری اعلام نماید .
د- مغایرت های اعلام شده بررسی و ظرف مدت حداکثر یک ماه تعیین تکلیف می شوند . مبالغ مربوط به مغایرتهای تایید شده به همراه سری بعدی مدارک ارسالی پرداخت خواهد شد .
ج )موارد فاقد پوشش بیمه‌ای:
1- كليه اعمال جراحي كه به منظور زيبايي انجام مي گيرد نظير جراحي زيبايي بيني، چربي برداري شكم ، جراحي به منظور كوچك نمودن معده و غيره.
2- حوادث و بيماري‌هاي ناشي از جنگ، شورش، اغتشاش، اعتصاب، حكومت نظامي و اقدامات احتياطي مقامات نظامي
3- حوادث طبيعي مانند زلزله و آتشفشان
4- فعل و انفعالات هسته اي، شيميايي و ميكروبي ناشي از جنگ
5- هزينه‌هاي مربوط به تهيه لوازم آرايشي، بهداشتي و متفرقه كه جنبه دارويي ندارد از قبيل شير خشك، صابون، شامپو، خمير دندان، جوراب واريس، شكم بند و نظاير آن
6- هزينه تهيه اعضاي مصنوعي بدن براي جبران نواقص و ناراحتي‌هاي جسمي.
7- ازبين بردن عيوب مادرزادي
8- بيماري هاي فراگير
9- ترك اعتياد
10- هزينه همراه و اتاق خصوصي ( مگر با تشخيص پزشك معتمد-هزینه همراه برای بیماران کمتر از 7 سال و بیشتر از 70 سال در تعهد می باشد)
11- هزينه چك آپ
12- هزینه بستری یا اقدامات سرپایی ناشی از خودكشي، قتل و جنايت
13- اعمال غير مجاز سرپايي كه در مطب انجام مي گيرد.
14- جراحي فك مگر آنكه به علت وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
15- سقط جنين مگر در موارد قانوني وبا تشخيص پزشك معالج
16- هزینه های ناشی از جنون و بطور كلي بيماريهايي كه بيمار نسبت به بيماري خود بينش نداشته باشد.
17- هزينه هاي طب مكمل مثل طب سوزني، حجامت، هيپنو تراپي و…….
18- هزینه های درمانی که از نظر وزارت بهداشت تایید نشده اند (موارد آزمایشی مانند PRP )