اطلاعات مورد نیاز بیمه گزاران محترم طرف قرارداد شرکت“بیمه ایران” در خصوص بیمه درمان تکمیلی

الف) استفاده کنندگان از خدمات:

1- كاركنان شرکت بیمه‌گزار به عنوان سرپرست خانواده، همسر دائمي، فرزندان و ساير افراد تحت تكفل كه به تبع بيمه شده اصلي داراي پوشش تامين اجتماعي یا سایر بیمه‌گران به‌عنوان بیمه‌گر اول باشند.

1-1  فرزندان پسر حداكثر تا سن 20 سال تمام و در مورد دانشجويان با ارئه گواهي اشتغال به تحصيل حداكثر تا 25 سال تمام و دانشجويان دكتري تا سن 26 سال تمام.

2-1-  فرزندان دختر به شرط نداشتن همسر و عدم اشتغال.

2-شوهر و فرزندان خانم‌هاي شاغل (اعم از تحت تكفل يا غير تحت تكفل)

3-پدر و مادر غیر تحت تکفل

توجه: افراد رديف 2 و 3  فقط در ابتداي قرارداد و يا هم زمان با اضافه شدن بيمه‌شده اصلي جديد الاستخدام با پرداخت حق بیمه و اعلام به بیمه‌گزار (شرکت متبوع) مي‌توانند تحت پوشش بيمه درمان تكميلي قرار گيرند.

ب ) روش استفاده از خدمات :

  • صدور معرفی نامه :

به منظور پوشش بخش اعظم هزینه در موارد بستری یا اقدامات تشخیصی ، بیمه شدگان محترم می توانند از معرفی نامه صادر شده استفاده نمایند . بدین منظور لازم است با در دست داشتن کارت ملی و دفتر چه بیمه به مرکز درمانی مراجعه نمایند .

توضیح : مراکز صدور معرفی نامه، شعب بیمه ایران در سراسر کشور و بیمارستانهای طرف قرارداد با بیمه ایران می باشند . فقط در خصوص مواردی که قبل از بستری نیاز به اخذ مجوز از پزشک معتمد بیمه گر می باشد (در صفحات بعدی موارداخذ مجوز قید شده ) لازم است نماینده محترم آن شرکت با واحد صدور معرفی نامه کارگزاری بیمه سایپا در این خصوص هماهنگیهای لازم را بعمل آورد.

  • نکات مهم :
  • از آنجایی كه در مورد استفاده از خدمات مراکز غیر طرف قرارداد هزينه با تعرفه آزاد محاسبه مي گردد، لذا به منظور تقليل سهم هزينه هاي درمان بيمه شدگان محترم به حداقل ممكن، شايسته است به مراكز درماني طرف قرارداد با اين شركت مراجعه فرماييد.
  • ليست مراكز طرف قرارداد با بيمه ايران درسايت بيمه ايران به آدرس اینترنتی IRANINSURANCE.IRو در لينكمراجع درماني طرف قراردادموجود مي باشد.لطفاً به کارکنان محترم آن شرکت اطلاع رسانی فرمایید تا هنگام نیاز به بستری ، فهرست یاد شده را ملاحظه و پس از آن با پزشک معالج خود هماهنگی نمایند .
  • در صورت نیاز به بستری در شهرستان‌ها نيز به شعب بیمه ایران همان شهرستان مراجعه نموده و در صورت هرگونه ابهام مي‌توانيد با دفاتر رفاه و ايمني محل كار خود مراجعه نماييد.
  • در موارد زايمان ارائه كپي کارت ملی وصفحه دوم شناسنامه زوجین ضروري است.
  • در موردD&C یا کورتاژ درماني ارائه گزارش سونوگرافي الزامي است.
  • در موارد اعمال جراحي انحراف بيني ارائه عكس راديوگرافي يا كپي گزارش سي‌تي‌اسكن قبل از عمل الزامي است.در مورد درمان خر خر ،ارائه گزارش سونوگرافی یا گزارش تست خواب ضروری است.
  • در خصوص موارد زیر لزوم هماهنگي با شرکت کارگزاری و اخذ مجوز از پزشك معتمد بيمه‌گر قبل از بستري وجود دارد :

– انواع فتق‌هاي شكمي و نافي

– لیزیک

– بای پس معده

– بیماریهای روانی

– اعمال جراحي كه علاوه بر جنبه درماني جنبه زيبایي نيز داشته باشد، مانند: بلفاروپلاستي، انحراف بيني، ژنوواروم، برداشتن اسكار از جمله اسكار سوختگي و ساير اعمال ترميمي

  • مراجعه مستقیم به مراکز درمانی و پرداخت هزینه توسط بیمار :

در این حالت بیمه شدگان هزینه اقدامات درمانی را شخصاً پرداخت نموده و پس از آن مدارک مربوطه را  طبق جدول شماره یک به شرکت خود تحویل می دهند تا به شرکت کارگزاری بیمه سایپا برای ارزیابی و پرداخت ارسال نمایند.

ج )موارد  فاقد پوشش بیمه‌ای:

  • كليه اعمال جراحي كه به منظور زيبايي انجام مي گيرد نظير جراحي زيبايي بيني، چربي برداري شكم ، جراحي به منظور كوچك نمودن معده و غيره.
  • حوادث و بيماري‌هاي ناشي از جنگ، شورش، اغتشاش، اعتصاب، حكومت نظامي واقدامات احتياطي مقامات نظامي
  • حوادث طبيعي مانند زلزله و آتشفشان
  • فعل و انفعالات هسته اي، شيميايي و ميكروبي ناشي از جنگ
  • هزينه‌هاي مربوط به تهيه لوازم آرايشي، بهداشتي و متفرقه كه جنبه دارويي ندارد از قبيل شير خشك، صابون، شامپو، خمير دندان، جوراب واريس، شكم بند و نظاير آن
  • هزينه تهيه اعضاي مصنوعي بدن براي جبران نواقص و ناراحتي‌هاي جسمي.
  • ازبين بردن عيوب مادرزادي
  • بيماري هاي فراگير
  • ترك اعتياد
  • هزينه همراه و اتاق خصوصي ( مگر با تشخيص پزشك معتمد-هزینه همراه برای بیماران کمتر از 7 سال و بیشتر از 70 سال در تعهد می باشد)
  • هزينه چك آپ
  • هزینه بستری یا اقدامات سرپایی  ناشی از خودكشي، قتل و جنايت
  • اعمال غير مجاز سرپايي كه در مطب انجام مي گيرد.
  • جراحي فك مگر آنكه به علت وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
  • سقط جنين مگر در موارد قانوني وبا تشخيص پزشك معالج
  • هزینه های ناشی از جنون و بطور كلي بيماريهايي كه بيمار نسبت به بيماري خود بينش نداشته باشد.
  • هزينه هاي طب مكمل مثل طب سوزني، حجامت، هيپنو تراپي و…….
  • هزینه های درمانی که از نظر وزارت بهداشت تایید نشده اند (موارد آزمایشی مانند PRP )

اطلاعات مورد نیاز بیمه گزاران محترم طرف قرارداد شرکت بیمه پارسیان  در خصوص بیمه درمان تکمیلی

الف) استفاده کنندگان از خدمات:

1- كاركنان شرکت بیمه‌گزار به عنوان سرپرست خانواده، همسر دائمي، فرزندان و ساير افراد تحت تكفل كه به تبع بيمه شده اصلي داراي پوشش تامين اجتماعي یا سایر بیمه‌گران به‌عنوان بیمه‌گر اول باشند.

1-1  فرزندان پسر حداكثر تا سن 20 سال تمام و در مورد دانشجويان با ارئه گواهي اشتغال به تحصيل حداكثر تا 25 سال تمام و دانشجويان دكتري تا سن 26 سال تمام.

2-1-  فرزندان دختر به شرط نداشتن همسر و عدم اشتغال.

2-شوهر و فرزندان خانم‌هاي شاغل (اعم از تحت تكفل يا غير تحت تكفل)

3-پدر و مادر غیر تحت تکفل

توجه: افراد رديف 2 و 3  فقط در ابتداي قرارداد و يا هم زمان با اضافه شدن بيمه‌شده اصلي جديد الاستخدام با پرداخت حق بیمه و اعلام به بیمه‌گذار (شرکت متبوع) مي‌توانند تحت پوشش بيمه درمان تكميلي قرار گيرند.

ب ) روش استفاده از خدمات :

  • صدور معرفی نامه :

به منظور پوشش بخش اعظم هزینه در موارد بستری یا اقدامات تشخیصی ، بیمه شدگان محترم می توانند از معرفی نامه صادر شده استفاده نمایند .

  • مدارك لازم جهت صدور معرفي‌نامه بستري برای بیمارستان‌های طرف قرارداد با بیمه پارسیان :
  • دستور بستري توسط پزشك معالج شامل: علت بستري، نوع درمان، تاريخ بستري، ممهور به مهر و امضای پزشك ،کپی دفترچه تامین اجتماعی بیمارو بیمه شده اصلی
  • براي معرفي نامه رفع عيوب انكساري(ليزيك)برگه كامپيوتري مشخص کننده شماره چشم
  • مدارك لازم جهت صدور معرفي‌نامه اقدامات تشخیصی (اسكن- MRI) براي مراکز طرف قرارداد :
  • دستور پزشك متخصص معالج شامل نوع خدمت كه ممهور به مهر و امضاي پزشك معالج باشد به همراه کپی دفترچه تامین اجتماعی بیمار و بیمه شده اصلی .

توضیح :

صدور معرفی نامه بستری بیمه پارسیان در مراکز شرکت کارگزاری بیمه سایپا شامل :

  • شعبه میرداماد(خیابان نفت شمالی –نبش کوچه شهید صفویان(روبروی کوچه ششم )-ساختمان سایان –طبقه همکف )
  • شعبه سایپا یدک –کیلومتر 17 جاده مخصوص کرج –خیابان دارو پخش –شرکت سایپا یدک –واحد ایمنی و بهداشت از شنبه تا چهارشنبه انجام می گیرد. لازم بذکر است پنج شنبه ها صدور معرفی نامه در مرکز فوق الذکر از ساعت 8 الی 14 می باشد و در ایام تعطیلات رسمی موجود در طول هفته از ساعت 9 الی 13 می باشد.

 **در تمامی روزهای هفته بیمه شدگان محترم می توانند به شعبه بیمه پارسیان (واقع در تهران –خیابان ولیعصر –بالاتر از بلوار میرداماد –خیابان قبادیان غربی-پلاک 22) در ساعات اداری مراجعه نمایند.

  • نکات مهم :
  • * در صورتی که بیمه شده قبل از بستری نیاز به گرفتن مجوز از پزشک معتمد بیمه گر داشته باشدمیبایست با هماهنگی نماینده آن شرکت زمان تاییدیه گرفتن مشخص گردد.
  • در صورتی که بیمه شده برای موارد بیمارستانی و پاراکلینیکی  (ام آر آی ، سی تی اسکن ،سی تی آنژیوگرافی  و…………..) از معرفی نامه شرکت بیمه گر  استفاده  نماید میبایست   بعد از انجام کار مفاصاحساب (فاکتور یا صورتحساب ) مرکز انجام دهنده را که در آن سهم پرداختی بیمه گر مشخص شده به نماینده شرکت خود تحویل دهد تا به شرکت بیمه گر ارسال شود در غیر این صورت پرونده بیمه شده در سیستم وب بیمه گر باز مانده و بیمه شده قادر به دریافت هزینه خسارتهای آتی نخواهد بود
  • ***در صورتی که سهم بیمه گر اول به صورت مشخص در صورتحساب مرکز درمانی درج نشده باشد فرانشیز مندرج در قرارداد در پرداختی بیمار اعمال می گردد.

 از آنجا كه در بیمارستان‌های طرف قرارداد در صورت عدم ارائه معرفی‌نامه بیمارستانی، هزينه با تعرفه آزاد محاسبه مي گردد، لذا به منظور تقليل سهم هزينه هاي درمان بيمه شدگان محترم به حداقل ممكن، شايسته است جهت درمان با اخذ معرفي‌نامه از شركت کارگزاری بیمه سایپا به مراكز درماني طرف قرارداد با اين شركت مراجعه فرماييد.

** در صورت بستری در بیمارستانهای غیر طرف قرارداد ، لازم است بیمه شده نسبت به دریافت سهم بیمه گر اول اقدام نموده و سپس کپی برابر اصل مدارک ذکر شده را به همراه تاییدیه پرداخت سهم بیمه گر اول ارایه نماید . لازم به ذکر است در صورت ارایه اصل مدارک ، امکان عودت آن به منظور بازیافت هزینه از بیمه گر اول میسر نخواهد بود .

  • در صورت نیاز به بستری در شهرستان‌ها :
  • بیمه شده به شعبه بیمه پارسیان در شهرستان خود مراجعه می نماید و شعبه مربوطه ضمن هماهنگی با دفتر تهران معرفی نامه را در اختیار بیمه شده قرار می دهد.
  • در موارد تعطیلات رسمی و تعطیلات پيش‌بيني نشده (مانند بارندگي‌ها، آلودگي هوا و…) امکان مراجعه به مدیریت بیمه های اشخاص بيمه پارسیان ،  واقع در تهران –خیابان ولیعصر –بالاتر از بلوار میرداماد –خیابان قبادیان غربی-پلاک 22 جهت دریافت معرفینامه وجود دارد. ، در این موارد لازم است كارت  ملی ، کارت پرسنلی معتبر و مدارك اشاره شده جهت صدور معرفي‌نامه بیمارستانی به بیمه پارسیان ارایه شود.
  • در موارد اورژانس که امکان دریافت معرفی نامه بیمارستانی، قبل از بستری وجود ندارد، لازم است بیمه شده در اولین فرصت پس از بستری، جهت دریافت معرفینامه اقدام نماید.
  • در موارد زايمان ارائه كپي کارت ملی وصفحه دوم شناسنامه زوجین ضروري است.
  • در موردD&C یا کورتاژ درماني ارائه گزارش سونوگرافي الزامي است.
  • در موارد اعمال جراحي انحراف بيني ارائه عكس راديوگرافي يا كپي گزارش سي‌تي‌اسكن قبل از عمل الزامي است.در مورد درمان خر خر ،ارائه گزارش سونوگرافی یا گزارش تست خواب ضروری است.
  • تاريخ مراجعه براي گرفتن معرفي‌نامه حداکثر 1 الی 2 روز قبل از تاريخ بستري مي‌باشد.
  • معرفي‌نامه صادره بیمه پارسیان جهت خدمات بستري و سرپايي از تاريخ صدور به مدت 3 روز اعتبار دارد.

 در خصوص موارد زیر لزوم هماهنگي با شرکت کارگزاری و اخذ مجوز از پزشك معتمد بيمه‌گر قبل از بستري وجود دارد :

– انواع فتق‌هاي شكمي و نافي

– لیزیک چشم

-بای پس معده

-بیماریهای روانی

– اعمال جراحي كه علاوه بر جنبه درماني جنبه زيبایي نيز داشته باشد، مانند: بلفاروپلاستي، انحراف بيني، ژنوواروم، برداشتن اسكار از جمله اسكار سوختگي و ساير اعمال ترميمي

  • پرداخت هزینه اقدامات درمانی :

در این حالت بیمه شدگان هزینه اقدامات درمانی را شخصاً پرداخت نموده و پس از آن مدارک مربوطه را طبق جدول شماره یک ،  به شرکت خود تحویل می دهند تا به شرکت کارگزاری بیمه سایپا جهت ارزیابی و پرداخت ارسال نمایند .

ج )موارد  فاقد پوشش بیمه‌ای:

  • كليه اعمال جراحي كه به منظور زيبايي انجام مي گيرد نظير جراحي زيبايي بيني، چربي برداري شكم ، جراحي به منظور كوچك نمودن معده و غيره.
  • حوادث و بيماري‌هاي ناشي از جنگ، شورش، اغتشاش، اعتصاب، حكومت نظامي واقدامات احتياطي مقامات نظامي
  • حوادث طبيعي مانند زلزله و آتشفشان
  • فعل و انفعالات هسته اي، شيميايي و ميكروبي ناشي از جنگ
  • هزينه‌هاي مربوط به تهيه لوازم آرايشي، بهداشتي و متفرقه كه جنبه دارويي ندارد از قبيل شير خشك، صابون، شامپو، خمير دندان، جوراب واريس، شكم بند و نظاير آن
  • هزينه تهيه اعضاي مصنوعي بدن براي جبران نواقص و ناراحتي‌هاي جسمي.
  • ازبين بردن عيوب مادرزادي
  • بيماري هاي فراگير
  • ترك اعتياد
  • هزينه همراه و اتاق خصوصي ( مگر با تشخيص پزشك معتمد-هزینه همراه برای بیماران کمتر از 7 سال و بیشتر از 70 سال در تعهد می باشد)
  • هزينه چك آپ
  • هزینه بستری یا اقدامات سرپایی  ناشی از خودكشي، قتل و جنايت
  • اعمال غير مجاز سرپايي كه در مطب انجام مي گيرد.
  • جراحي فك مگر آنكه به علت وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
  • سقط جنين مگر در موارد قانوني وبا تشخيص پزشك معالج
  • هزینه های ناشی از جنون و بطور كلي بيماريهايي كه بيمار نسبت به بيماري خود بينش نداشته باشد.
  • هزينه هاي طب مكمل مثل طب سوزني، حجامت، هيپنو تراپي و…….
  • هزینه های درمانی که از نظر وزارت بهداشت تایید نشده اند (موارد آزمایشی مانند PRP )

بیمه گزار محترم

سلام

  • جهت دریافت هرگونه اطلاعات درخصوص مراکز پرداخت خسارت بیمه گر در استان و یا شهر خود به اطلاعات اشاره شده در پشت بیمه نامه (شامل شماره آدرس و تلفن) توجه فرمایید.
  • جهت دریافت خدمات پشتیبانی نظیر صدور انواع الحاقیه و المثتی (شامل: تغییر نام، تغییر کاربری خودرو و . . . ) به واحد صدور مربوطه و یا نمایندگی های بیمه گر مربوطه در استان و شهر خود مراجعه فرمایید.
  • جهت اطلاع از چگونگی دریافت خدمات بیمه ای می توانید به سایت های اینترنتی هریک از بیمه گران مراجعه نموده و از خدمات غیرحضوری آنان بهره مند شوید.
  • در هنگام بروز خسارت به همراه داشتن مدارک و مستندات ذیل جهت تشکیل پرونده در زمان مراجعه به مراکز پرداخت خسارت بیمه گر ضروری می باشد:

4-1- اصل بیمه نامه شخص ثالث

4-2- اصل بیمه نامه بدنه (درصورت داشتن بیمه نامه)

4-3- کارت شناسایی وسیله نقلیه (کارت خودرو)

4-4- کروکی پلیس از صحنه تصادف ( برای خسارت های بیش از هفتاد میلیون ریال) و تصادفاتی که منجر به جرح و فوت می شود

نکته مهم : درصورت وقوع خسارت مالی (بیمه نامه شخص ثالث تا سقف هفتاد میلیون ریال) حضور مقصر و زیان دیده در واحد خسارت ضروری می باشد.

مدارک لازم جهت تشکیل پرونده خسارت جانی

1-حضور بیمه گزار و زیان دیده یا نماینده قانونی آن
2-اصل بیمه نامه شخص ثالث مقصر
3-اصل گواهینامه
4-کارت انتظامی خودرو
5-کارت ملی طرفین

مدارک لازم جهت تشکیل پرونده خسارت ثالث مالی

1-اصل بیمه نامه شخص ثالث مقصر و زیان دیده
2-ضمیمه نمودن کوپن بیمه نامه مقصر روی کپی بیمه نامه
3-گواهینامه رانندگی طرفین
4-کارت انتظامی خودرو طرفین
5-اصل فرم درخواست خسارت

مدارک لازم جهت تشکیل پرونده خسارت بدنه جزئی

1-اصل بیمه نامه ثالث و بدنه
2-حضور بیمه گزار یا نماینده قانونی وی (اشخاص حقیقی)
3-حضور نماینده سازمان یا موسسه با ارئه معرفی نامه رسمی مهر شده شرکت(اشخاص حقوقی)
4-اصل گواهینامه راننده در زمان وقوع حادثه
5-اصل کارت ملی راننده یا بیمه گزار
6-کارت انتظامی یا سند خودرو
7-گزارش نیروی انتظامی و یا سایر گزارشات و مدارک مثبته در خصوص حادثه
8-مشخص شدن محل توقف خودرو جهت بازدید

مدارک لازم جهت تشکیل پرونده خسارت بدنه کلی

1-اصل بیمه نامه شخص ثالث و بدنه بیمه گزار
2-اصل کارت ملی- گواهینامه- شناسنامه- مدارک مالکیتی خودرو
3-اصل کارت سوخت خودرو
4-در صورت داشتن کارت طلایی یا نقره ای آنها را ارئه دهید
5-گواهی خلافی خودرو
6-گزارش نیروی انتظامی و سایر اطلاعات و مدارک مثبته در خصوص چگونگی وقوع حادثه

توجه: بیمه گزار موظف است طبق ماده 15 قانون بیمه در ظرف مدت 5روز کاری از تاریخ اطلاع خود از وقوع حادثه بیمه گر را مطلع سازد در غیر اینصورت بیمه گر مسئول نخواهد بود.